Por qué el recto es distinto
El recto son los últimos 12-15 cm del intestino, encajados en la pelvis, rodeados de la vejiga, los órganos genitales, los nervios y el esfínter. Operar ahí es más difícil, el riesgo de que el tumor vuelva en la pelvis es mayor y las secuelas (función intestinal, urinaria, sexual, estoma) pesan más. Por eso, en el cáncer de recto localmente avanzado (que atraviesa la pared o afecta ganglios, sin metástasis), el tratamiento suele empezar antes de la cirugía y no después, como en el colon. La resonancia magnética pélvica es la prueba clave para decidirlo: mide cuánto ha crecido el tumor, si hay ganglios sospechosos y la distancia al margen (la "fascia mesorrectal").
Los tumores de recto precoces (T1-T2 sin ganglios) se operan directamente, a veces por vía endoscópica o transanal.
Las piezas del tratamiento
- Radioterapia corta: 5 sesiones en una semana. Radioterapia larga: 25-28 sesiones en 5-6 semanas con capecitabina diaria para potenciarla (quimiorradioterapia). Ambas son válidas; la elección depende del tumor y del centro.
- Quimioterapia de consolidación o inducción: FOLFOX o CAPOX durante 3-4 meses, también antes de la cirugía.
- Cirugía (escisión total del mesorrecto, TME): se extirpa el recto con el tejido graso que lo rodea. Si el tumor está muy bajo puede ser necesaria una amputación abdominoperineal con estoma permanente; en los demás casos se reconstruye el tránsito, a menudo con un estoma temporal de protección durante unos meses.
- Quimioterapia después: ya menos habitual si se dio toda antes.
Terapia neoadyuvante total (TNT)
Consiste en dar toda la radioterapia y la quimioterapia antes de operar, en lugar de repartirla antes y después. Los estudios RAPIDO (radioterapia corta seguida de quimioterapia) y PRODIGE 23 (quimioterapia FOLFIRINOX seguida de quimiorradioterapia) mostraron menos metástasis a distancia y más tumores que desaparecen por completo antes de la cirugía. Hoy es el estándar en los tumores de alto riesgo. Dura unos 5-6 meses antes de llegar al quirófano; es largo, pero tiene un objetivo.
"Watch and wait": cuando el tumor desaparece
En una parte de los pacientes (alrededor de un 25-30 % con TNT, más en tumores pequeños) el tumor no se ve ni se palpa tras el tratamiento: es una respuesta clínica completa, confirmada con tacto rectal, endoscopia y resonancia. En ese caso, en centros con experiencia, se puede proponer no operar y vigilar (watch and wait), conservando el recto y evitando el estoma. El estudio OPRA mostró que con esta estrategia la mitad de los pacientes conservan el recto a los 3 años sin perder supervivencia.
Lo que hay que saber antes de elegirlo:
- El tumor vuelve a crecer localmente en un 25-30 % de los casos, casi siempre en los 2 primeros años. En la gran mayoría se detecta a tiempo y se opera con los mismos resultados que si se hubiera operado al principio.
- Exige un seguimiento muy estrecho: tacto rectal y endoscopia cada 3-4 meses y resonancia cada 6 meses los primeros 2-3 años, luego algo más espaciado durante al menos 5 años. Si no puedes comprometerte con ese calendario, no es la mejor opción.
- No todos los hospitales lo ofrecen ni todos tienen la misma experiencia. Es un motivo legítimo para pedir una segunda opinión.
Si el tumor es dMMR / MSI-H
Un 2-3 % de los cánceres de recto son dMMR. En ellos, la inmunoterapia sola (dostarlimab durante 6 meses) consiguió en un estudio pequeño pero muy consistente que prácticamente todos los tumores desaparecieran, sin radioterapia ni cirugía. Todavía se hace dentro de protocolos específicos o ensayos, pero es imprescindible que te hayan analizado el MMR antes de empezar ningún tratamiento. Más sobre MSI-H/dMMR.
Vivir después: función intestinal y sexual
Tras la cirugía de recto es frecuente el síndrome de resección anterior baja: urgencia, deposiciones fraccionadas, dificultad para distinguir gases de heces. Mejora con el tiempo (hasta 1-2 años) y con fisioterapia del suelo pélvico, dieta, loperamida pautada o irrigación transanal. La radioterapia y la cirugía pueden afectar a la función sexual (erección, sequedad vaginal, dolor) y a la fertilidad: si quieres tener hijos, pide hablar de preservación de óvulos o semen antes de empezar. Son temas que a veces nadie saca en consulta; sácalos tú.
Qué preguntar en la consulta
- ¿Qué estadio tengo en la resonancia y a qué distancia está el tumor del esfínter y del margen?
- ¿Me proponéis terapia neoadyuvante total? ¿Con radioterapia corta o larga?
- Si el tumor desaparece por completo, ¿ofrecéis "watch and wait" aquí? ¿Cuántos casos lleváis?
- ¿Es mi tumor dMMR? ¿Se ha analizado antes de decidir?
- ¿Necesitaré estoma, temporal o permanente? ¿Podemos hablar de fertilidad y función sexual antes de empezar?
