Qué es la carcinomatosis peritoneal
El peritoneo es la membrana fina que recubre el interior del abdomen y envuelve los órganos. Cuando células del tumor se desprenden y se implantan en ella forman nódulos dispersos: eso es la carcinomatosis o metástasis peritoneal. Ocurre en un 5-10 % de los cánceres colorrectales al diagnóstico y en más a lo largo de la enfermedad; es más frecuente en tumores que perforan la pared, en los mucinosos y en los de células en anillo de sello, y en el cáncer de ovario de origen colorrectal (tumor de Krukenberg).
Es difícil de ver en el TAC cuando los nódulos son pequeños, por lo que a veces se descubre durante una cirugía. Puede dar ascitis (líquido en el abdomen), hinchazón, dolor o episodios de obstrucción intestinal. Históricamente ha sido la localización de peor pronóstico, porque la quimioterapia intravenosa llega mal al peritoneo. Eso es lo que la cirugía intenta cambiar.
Cómo se mide: el PCI
El abdomen se divide en 13 regiones y en cada una se puntúa el tamaño de los nódulos (0 a 3). La suma es el índice de carcinomatosis peritoneal (PCI), de 0 a 39. Cuanto más bajo, mejor: en cáncer colorrectal la cirugía suele ofrecerse con PCI por debajo de 15-20; por encima, el beneficio se pierde y el riesgo no compensa. El PCI se estima con TAC o resonancia, pero a menudo hace falta una laparoscopia exploradora para medirlo bien antes de decidir la gran cirugía.
La cirugía citorreductora
Es una operación larga (6-12 horas) y compleja, en la que se extirpa toda la enfermedad visible: el peritoneo afectado (peritonectomías), el epiplón y, si hace falta, tramos de intestino, bazo, vesícula, útero y ovarios. El objetivo es la citorreducción completa (CC-0): que no quede ningún nódulo visible. Ese es el factor que más determina el resultado; una cirugía que deja enfermedad macroscópica apenas aporta beneficio.
Las complicaciones graves ocurren en un 20-30 % de los operados y la mortalidad en centros expertos es del 1-3 %. La recuperación es larga: 2-3 semanas de ingreso y varios meses hasta recuperar fuerzas; puede quedar un estoma, a veces temporal. Por eso solo se plantea en personas con buen estado general y se hace en unidades acreditadas con alto volumen de casos. En España hay unidades de referencia en varias comunidades; si tu hospital no tiene, pide la derivación.
HIPEC: qué es y qué sabemos
La HIPEC (quimioterapia intraperitoneal hipertérmica) consiste en, al terminar la cirugía y todavía en quirófano, lavar el abdomen durante 30-90 minutos con quimioterapia caliente (41-43 °C), con la idea de destruir las células microscópicas que queden. Durante años se consideró parte inseparable del tratamiento.
El estudio francés PRODIGE 7 puso las cosas en su sitio: comparó cirugía citorreductora completa con y sin HIPEC de oxaliplatino en cáncer colorrectal, y la HIPEC no mejoró la supervivencia (unos 41 meses de mediana en ambos grupos) y aumentó las complicaciones. La conclusión que hoy comparten las guías es que lo que cura es la cirugía completa; la HIPEC con oxaliplatino tal como se hizo en ese estudio no añade nada. Algunos centros siguen usando HIPEC con otros fármacos (mitomicina C) o en otros contextos, y hay ensayos abiertos; es razonable preguntar por qué se hace o no en tu caso, y no es señal de peor tratamiento que no te la ofrezcan.
Lo que sí está claro es que, en pacientes bien seleccionados, la cirugía citorreductora completa consigue supervivencias medianas de más de 40 meses y un 15-30 % de pacientes vivos a los 5 años, cifras impensables con quimioterapia sola en esta situación.
Quimioterapia sistémica y otras opciones
- La quimioterapia intravenosa (FOLFOX/FOLFIRI con biológicos) sigue siendo la base: antes de la cirugía (para seleccionar a quien responde y no progresa) y/o después. Si la enfermedad crece durante la quimioterapia, la cirugía deja de tener sentido.
- Si además hay metástasis en el hígado, pocas y operables, algunos centros tratan ambas; si hay enfermedad extensa fuera del peritoneo, no se opera.
- PIPAC (quimioterapia en aerosol por laparoscopia): técnica en estudio para enfermedad no operable, para controlar síntomas o intentar convertir; solo dentro de ensayos o programas específicos.
- Cirugía de segunda mirada preventiva en pacientes de alto riesgo: los estudios no han demostrado beneficio, y no se recomienda de rutina.
Qué preguntar en la consulta
- ¿Cuál es mi PCI estimado y hace falta una laparoscopia para confirmarlo?
- ¿Se ha valorado mi caso en una unidad de referencia de cirugía peritoneal? Si no, ¿me podéis derivar?
- ¿Es posible una citorreducción completa en mi caso? ¿Con qué probabilidad y con qué riesgos?
- ¿Se haría HIPEC? ¿Con qué fármaco y por qué, teniendo en cuenta PRODIGE 7?
- ¿Quimioterapia antes, después o ambas? ¿Y si la enfermedad progresa mientras tanto?
